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Heil- und Kostenplan
Übertragen Sie bitte die Angaben aus ihrem Heil- und Kostenplan in die dafür vorgesehenen Felder, oder senden Sie uns ihren HKP per Fax an:
040 / 531 13 32
* = Pflichtfelder
Samstag 04. September 2010
TP
= Therapieplanung
R
= Regelversorgung
B
= Befund
Rechts
Links
TP
R
B
B
R
TP
TP
R
B
B
R
TP
18
17
16
15
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I. Befund des gesamten Gebisses / Behandlungsplan
Befund Nr. 1
Zahn / Gebiet 2
Anz. 3
Unfall oder Unfallfolgen / Berufskrankheit
Versorgungsleiden
Interimsversorgung
Immediatversorgung
Unbrauchbare Prothese / Brücke / Krone
Alter ca.
Jahre
Wenn bei Ihnen eine Krone, Brücke, Prothese oder kombinierte Arbeit geplant ist,
dann wählen Sie bitte folgendes Material:
Nicht-Edel-Metall
Edel-Metall
Vollkeramik (metallfrei, zahnfarben)
Wenn bei Ihnen ein Inlay gesetzt werden soll,
dann beantworten Sie bitte folgende Frage:
Edel-Metall
Vollkeramik (metallfrei, zahnfarben)
Hochgold hat eine höhere Bioverträglichkeit (wichtig bei Allergien).
II. Befunde für Festzuschüsse